(Prof. dr Segedi Dimitrije, Prof. dr Ljiljana Mladenović Segedi
Urinarna inkontinencija u žena je čest problem koji se manifestuje kod pacijentkinje jednim simptomom – nevoljnim oticanjem mokraće, ali se pred lekara koji se ovim problemom bavi postavljaju različiti zahtevi u pogledu postavljanja dijagnoze i lečenja jer su uzroci različiti. Osim toga stepen izraženosti nevoljnog oticanja mokraće je različit, različiti su modaliteti lečenja, psihički i socijalni status pacijentkinje kao i obučenost lekara u ovoj oblasti.
UI predstavlja značajan medicinski, socijalni i higijenski problem.
Ukoliko se ne leči, u velikom broju slučajeva dovodi do pojave psihičkih smetnji, gubitka samopoštovanja, socijalne izolacije i depresije.
Oko 25% žena sa UI ima prisutan neki oblik seksualne disfunkcije (smanjen libido, dispareunija, problemi sa doživljavanjem orgazma).
10 – 24% ima koitalnu inkontinenciju (umokravanje pri penetraciji ili orgazmu).
UI značajno smanjuje kvalitet života žene.
Uticaj nevoljnog oticanja mokraće na svakodnevni život pacijentkinja kao i ekonomski impakt teško je proceniti jer se ovi parametri teško kvantificiraju.
Sa kliničkog aspekta urinarna inkontinencija se obično klasifikuje u tri glavne podgrupe: stres,urgentnu i mešovitu.
Dobro uzeta anamneza i znalački urađen objektivni pregled mogu identifikovati preko 90% pacijenata sa urinarnom inkontinencijom bez potrebe za urodinamski ispitivanjem. Mešovita urinarna inkontinencija (MUI) je termin koji se upotrebljava kada postoji kombinacija simptoma stres i urgentne inkontinencije i kada je u toku urodinamskog ispitivanja dokazana kombinacija stres inkontinencije i nestabilnosti detrusora. Tipično za ove pacijentkinje je što imaju mnogo teže i neprijatnije tegobe nego pacijentkinje koje imaju samo stres ili urgentnu inkontinenciju.
U jednoj evropskoj studiji žena u generativnom periodu od ispitivanih žena sa urinarnom inkontinencijom dijagnostikovano je u 20% urgentna, 37% stres i 33% mešovita inkontinencija. Simptomi i učestalost urgentne i mešovite inkontinencije se pojačavaju sa godinama.
Kada pacijentkinja dođe na ginekološki pregled treba da sa sobom ponese nalaz urina, kompletne krvne slike, sedimentacije i šećera u krvi. Potrebno je isključiti piuriju (infekciju), hematuriju (infekcija, kamen u mokraćnim putevima, karcinom) proteinuriju (oboljenja bubrega) i dijabetes. Poželjno je da pacijentkinja uradi i ”stress pad test” u ambulanti. Ultrazvučnim pregledom posle mokrenja može da se vidi da li postoji i izmeri količina rezidualnog urina a po potrebi uradi i ultrazvučni pregled mokraćne bešike i bubrega. Ukoliko je na osnovu anamneze i objektivnog pregleda potrebno, tražiti da se uradi EEG (elektroencefalogram) i pregled neurologa i fizijatra.
Terapija
Nema terapijskog šablona, niti je moguće napraviti neku vrstu protokola. Najvažnije je da lekar poznaje oblast ginekološke urologije, a zatim se svakom pacijentu pristupa individulano.
U načelu terapijski postupci mogu da se podele u nekoliko grupa: promena ponašanja, primena mehaničkih sredstava, primena lekova, elektrostimulacija mišića karličnog dna i mokraćne bešike, lokalno davanje krema ili masti koje sadrže estrogene i operacije.
Pacijentkinje sa MUI treba da izbegavaju napitke koji imaju diuretička svojstva (čaj, kafa, alkohol), naročito u večernjim časovima i pred spavanje. Preporučuje se odlazak u toalet u isto vreme. Kegelove vežbe voljnih mišića karličnog dna (potrebno je pacijentkinji tačno objasniti kako se izvode, jer se dešava da neke pacijentkinje izvode vežbe pogrešno pa time pogoršavaju stresnu komponentu). Mi preporučujemo da se ove vežbe rade 2-3 puta dnevno u trajanju najmanje od tri meseca. Dok je pacijentkinja na ginekološkom stolu, pri pregledu, kažemo joj da stisne mišiće karličnog dna kao da prekida mokrenje u trajanju od 6 sekundi, a zatim da se relaksira 8 sekundi. Počne sa deset vežbi dnevno i svaki dan povećava za jednu, tako da posle nekoliko dana izvodi 20-30 vežbi pre podne i 20-30 vežbi posle podne ili uveče.
Od mehaničkih sredstava preporučujemo vaginalne pesare od silikona odgovarajuće veličine. Tvrdi pesari od različitih materijala kao i konusi za vežbanje nisu se pokazali kao sredstva koja pacijenti prihvaćaju.
Lekove, zbog mešovite komponente teško je unapred odrediti te smo mišljenja ako postoji i najmanji spad, da prvo treba rešavati i hirurški rekonstruisati pelvično dno, a zatim ako i dalje ostaje nestabilni detrusor ili urgentna inkontinencija lečiti ovu komponentu.
Kreme ili masti koje sadrže estrogene dobro su se pokazale ne samo za urinarnu inkontinenciju nego i zbog lokalnog dejstva estrogena na sluznicu vagine i donji deo urinarnog trakta. Mi ih preporučujemo 1-2x nedeljno u trajanju više meseci .
Na osnovu našeg iskustva u hirurškom lečenju stresne komponente predlažemo pristup „rekonstrukcije pelvičnog dna“, tj rekonstrukciju svih elemenata statike karlice koji su popustili.
Od hirurških metoda klasičnu prednju i zadnju plastiku, retropubičnu cistouretropeksiju po Marshal-Marchetti-Krantzu ili Burchu, modifikovanu operaciju po Stameyu, Aldridge sling i takozvane „midle urethral sling procedures“-IVS i TVT.
Često se dogodi da kada se hirurški koriguje stresna komponenta, nestane i urgentna komponenta. Zbog toga predlažemo da se (ukoliko pacijentkinja želi i sposobna je da podnese operaciju) uvek prvo koriguje stresna komponenta i poremećena statika. S druge strane treba obratiti pažnju, naročito kod starijih pacijentkinja, da se možda ne radi o još neotkrivenoj Alzheimerovoj bolesti, multiploj sklerozi, cerebrovaskularnom inzultu ili cervikalnoj spondilozi ili stenozi. Stoga bi preoperativno sve pacijentkinje sa sumnjom na neko od ovih oboljenja trebalo bi poslati na konsultativni pregled kod neurologa da bi se izbegla eventualna nepotrebna operacija.